预防接种情况审核报告单

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儿童姓名性别出生日期年月日

家长姓名联系电话住址__________________

经审核预防接种记录.在“①全程接种②需要补种③因禁忌不补种”中选择一项打“√”

1、()该儿童已经按照免疫程序完成____岁儿童免疫规划疫苗接种。

2、()该儿童未按照免疫程序接种疫苗,请幼儿园/学校督促儿童到接种单位补种疫苗,并在完成补种后再次检验接种证和本报告。

3、()该儿童因接种禁忌漏种疫苗,不需补种。

表:儿童漏种疫苗和剂次登记表

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备注:

1、对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童,填写一联由家长交学校查验。

2、对于②需要补种的儿童,填写两联。一联交学校查验;另一联作为补种和再次查验凭证。

3、漏种儿童在漏种剂次对应栏打“×”,补种后填写接种时间(日/月)。

4、因接种禁忌漏种疫苗,不需补助的儿童,在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。

审核人:审核日期:审核单位(盖章):

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